Formulir

المعهد الإسلامي الفرقان
   PONDOK PESANTREN AL-FURQON
      Jl. Kyai Abdurrohim No. 01 Wedoroanom – Driyorejo – Gresik. Kode Pos 61177
No Registrasi:
PRASYARAT (Di isi oleh panitia)
No Kwintansi Pendaftaran:
Mendaftar pada tingkat:SMPSMASMKMMI
Pas Foto 6 Lembar:
FC Kartu Keluarga:
FC. Akte Kelahiran:
FC. Ijazah Legalisir : 3:
FC. SKHUN Legalisir : 3:
FC. NISN : 1:
DATA PRIBADI CALON SANTRI
Nama Lengkap:
:
Nama Panggilan:
Tempat Lahir:
Tanggal Lahir:(dd/mm/yyyy)
Jenis Kelamin:LP
Jumlah saudara kandung:(Tidak termasuk calon santri)
Anak ke:
Alamat rumah:
:RT :RW :
Kecamatan:
Kabupaten/kota:
Kode pos:
No. Peserta UNAS:
DATA SEKOLAH ASAL
NISN:
Nama sekolah:
Alamat sekolah:RT :RW :
Kecamatan:
Kabupaten/kota:
DATA ORANG TUA / WALI
IDENTITAS AYAH
Nama:
Alamat:RT :RW :
Desa/kelurahan:
Kecamatan:
Kabupaten:
Pendidikan Terakhir:SD/MISMP/MTsSMA/SMK/MA Sederajat
:S1S2S3
Pekerjaan:PetaniPedagangPegawaiSwastaPNS
:Lain-lain
Tempat kerja:
No.Telepon:
No.HP (Aktif):
IDENTITAS IBU
Nama:
Alamat Sama dengan Ayah:YaTidak
Alamat:RT :RW :
Desa/kelurahan:
Kecamatan:
Kabupaten:
Pendidikan Terakhir:SD/MISMP/MTsSMA/SMK/MA Sederajat
:S1S2S3
Pekerjaan:Ibu Rumah TanggaPegawai
:Lain-lain
Tempat kerja:
No.Telepon:
No.HP (Aktif):
IDENTITAS WALI (jika ada)
Nama:
Alamat:RT :RW :
Desa/kelurahan:
Kecamatan:
Kabupaten:
Pendidikan TerakhirSD/MISMP/MTsSMA/SMK/MA Sederajat
:S1S2S3
Pekerjaan:Ibu Rumah TanggaPegawai
:Lain-lain
Tempat kerja:
No.Telepon:
No.HP (Aktif):
Hubungan dengan santri:KeluargaTetanggaOrang Lain (MUHSININ)
Gresik, …………………………………………..
Lain- Lain:………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..